Al    SINDACO del Comune 
di San Romano in Garfagnana
                   (Ufficio Elettorale)
                     Via Roma n. 9
55038 SAN ROMANO IN GARFAGNANA  (LU)

OGGETTO:	Richiesta d’iscrizione nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali.	

.....l..... sottoscritt ................................................................................................................................................. nat......a___________________________________il__________________,n.telefono:________________,avvalendosi della facoltà prevista dall’art. 1 del D.Lgs. 12 aprile 1996, n. 197:
CHIEDE
 	di essere iscritt....... nelle liste elettorali aggiunte dei cittadini dell’Unione Europea per l’esercizio del diritto di voto e di eleggibilità alle elezioni comunali;
ed a tal fine, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28-12-2000 n. 445 e consapevole del fatto che, in caso di dichiarazioni mendaci, l’art. 75 del predetto D.P.R. prevede la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere,
DICHIARA
 	di essere iscritto nell’anagrafe della popolazione residente del Comune di San Romano in Garfagnana(LU);
  	di essere in possesso della cittadinanza ……………………..e di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine; 
 	di abitare ai seguenti indirizzi:
	in questo Comune in ................................................................................................................ n. ..............
	nel proprio Stato di origine: .........................................................................................................................
	.....................................................................................................................................................................
 	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario, penale o civile che comporti, per il suo Stato d’origine, la perdita dell’elettorato attivo; 
    di essere in possesso del seguente documento di identità……………………………….rilasciato il …………….  da ………………………………………con scadenza il ……………………….

San Romano in Garfagnana, lì ...................................
......I..... richiedente

..........................................................

La presente istanza, debitamente compilata, sottoscritta e corredata di copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità, deve essere presentata a mano presso l’ufficio elettorale del Comune di San Romano in Garfagnana Via Roma n. 9 o inviata per posta raccomandata. 
                                 Informativa ai sensi del Regolamento UE n. 679/2016: I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.